MECIC

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El MECIC, es una herramienta de evaluación que se recomienda a través de la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, está dirigida a todos los establecimientos de atención médica del Sistema Nacional de Salud, públicos sociales y privados.

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  DATOS DE INTEGRACIÓN

  1. Existe el expediente clínico solicitado.
  2. El expediente clínico tiene número único de identificación.
  3. En la carpeta que contiene el expediente clínico se integra un índice de los documentos que lo integran.
  4. Los documentos que integran el expediente clínico están secuencialmente ordenados y completos.
  5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico.
  6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras.
  7. Se elaboró la Lista de Verificación Para la Seguridad de la Cirugía en caso de haber realizado procedimientos quirúrgicos.
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  HISTORIA CLÍNICA

  1. Ficha de identificación (en su caso, grupo étnico).
  2. Antecedentes heredo familiares.
  3. Antecedentes personales no patológicos.
  4. Antecedentes personales patológicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas).
  5. Antecedentes gineco obstétricos.
  6. Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales).
  7. Interrogatorio por aparatos y sistemas.
  8. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros profesionales de la salud).
  9. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
  10. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras).
  11. Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad).
  12. Pronóstico (para la vida y para función).
  13. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico.
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  EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS

  1. Nombre del paciente.
  2. Fecha y hora de elaboración.
  3. Edad y sexo.
  4. Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura).
  5. Resumen del interrogatorio.
  6. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades,genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros profesionales de la salud).
  7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
  8. Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad).
  9. Plan de estudio y/o Tratamiento (vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras).
  10. Pronóstico (para la vida y para función).
  11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico.
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  NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)

  1. Motivo del ingreso hospitalario.
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  NOTA DE URGENCIAS (NU)

  1. Motivo de la atención.
  2. Estado mental del paciente.
  3. Se menciona destino del paciente después de la atención de urgencias.
  4. Se precisan los procedimientos realizados en el área de urgencias.
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  NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)

  1. Existencia de nota de evolución (al paciente ambulatorio; se deberá elaborar cada vez que se proporcione atención de acuerdo con su estado clínico, al paciente en urgencias; cada vez que se proporciona atención, al paciente hospitalizado; cuando menos una vez por día).
  2. Evolución y actualización de cuadro clínico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).
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  NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)

  1. Resumen clínico (menciona el motivo de la referencia).
  2. Establecimiento que refiere y establecimiento receptor.
  3. Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia.
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  NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)

  1. Criterio diagnóstico.
  2. Sugerencias diagnósticas y/o de tratamiento.
  3. Motivo de la consulta.
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  NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

  1. Fecha de la cirugía a realiza.
  2. Diagnóstico pre-operatorio.
  3. Plan quirúrgico.
  4. Cuidados y plan terapéutico preoperatorio.
  5. Riesgo quirúrgico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).
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  NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)

  1. Evaluación clínica del paciente.
  2. Tipo de anestesia.
  3. Riesgo anestésico.
  4. Medicación preanestésica.
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  NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)

  1. Operación planeada.
  2. Operación realizada.
  3. Diagnóstico post-operatorio.
  4. Descripción de la técnica quirúrgica.
  5. Hallazgos transoperatorios.
  6. Reporte del conteo de gasas y compresas.
  7. Incidentes y accidentes.
  8. Cuantificación de sangrado (si lo hubo y en su caso transfusiones).
  9. Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios.
  10. Estado post-quirúrgico inmediato.
  11. Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato.
  12. Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico.
  13. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante.
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  NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)

  1. Medicamentos utilizados.
  2. Duración de la anestesia.
  3. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia.
  4. Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano.
  5. Plan manejo y tratamiento inmediato.
  6. Cuantificación de sangrado y soluciones aplicadas o transfusión.
  7. Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano.
  8. Plan manejo y tratamiento inmediato.
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  NOTA DE EGRESO

  1. Nombre del paciente.
  2. Edad y sexo.
  3. Fecha y hora de elaboración.
  4. Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura).
  5. Fecha del ingreso/egreso hospitalario.
  6. Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año.
  7. Diagnóstico (s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios.
  8. Resumen de la evolución y el estado actual.
  9. Manejo durante la estancia hospitalaria.
  10. Diagnóstico(s).
  11. Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso.
  12. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus).
  13. Problemas clínicos pendientes.
  14. Plan de manejo y tratamiento.
  15. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria.
  16. Atención de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).
  17. Pronóstico (para la vida y para la función).
  18. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico responsable.
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  HOJA DE ENFERMERÍA

  1. Identificación del paciente.
  2. Hábitus exterior.
  3. Gráfica de signos vitales.
  4. Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía prescrita, dosis,nombre de quien aplica el medicamento).
  5. Procedimientos realizados.
  6. Escala de valoración del dolor.
  7. Escala de valoración de riesgo de caídas.
  8. Escala de valoración del riesgo de presentar ulceras por presión.
  9. Observaciones.
  10. Nombre completo y firma de quien elabora.
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  SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

  1. Fecha y hora del estudio.
  2. Médico solicitante.
  3. Estudio solicitado.
  4. Problema clínico en estudio.
  5. Los resultados del estudio se integran en el expediente y se interpretan en las notas médicas.
  6. Especifica incidentes o accidentes.
  7. Los resultados del estudio tienen los datos del paciente y coinciden con los datos del expediente clínico.
  8. Nombre completo y firma del médico.
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  REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES

  1. Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos.
  2. Fecha y hora de inicio y término de la transfusión.
  3. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión.
  4. En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, los procedimientos para efecto de la investigación correspondiente.
  5. Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del personal de salud encargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión.
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  TRABAJO SOCIAL

  1. Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social.
  2. Nombre completo y firma de quien lo elabora.
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  CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

  1. Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento.
  2. Nombre, razón o denominación social del establecimiento.
  3. Título del documento.
  4. Lugar y fecha en que se emite el documento.
  5. Acto autorizado.
  6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado.
  7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*.
  8. Nombre completo y firma del paciente (si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su concentimiento, deberá acentarce el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal).
  9. Nombre completo y firma del médico que llevará a cabo el procedimiento para el que fué otorgado el consentimiento.
  10. Nombre completo y firma de dos testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente).
  11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan.
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  HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

  1. Nombre y domicilio del establecimiento médico.
  2. Fecha y hora del egreso.
  3. Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso.
  4. Resumen clínico.
  5. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo.
  6. En su caso, nombre completo y firma del médico que otorge la responsiva.
  7. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja.
  8. Nombre completo y firma de dos testigos.
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  HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO

  1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador.
  2. Fecha de elaboración.
  3. Identificación del paciente.
  4. Acto notificado.
  5. Reporte de lesiones del paciente en su caso.
  6. Agencia del ministerio público a la que se notifica.
  7. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la notificación.
  8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.
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  NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL

  1. Un encabezado con fecha y hora de elaboración.
  2. Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora.
  3. Motivo de la defunción.
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  ANÁLISIS CLÍNICO

  1. Existe congruencia clínico-diagnóstica.
  2. Existe congruencia diagnóstico-terapéutica.
  3. Existe congruencia terapeutica-pronóstico.
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  CONSULTA EN GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

  1. En el expediente clínico se hace referencia explícita de la aplicación de Guías de Práctica Clínica.

*cada punto se califica con dos valores: 1; en caso de que el expediente cumpla con el criterio a evaluar y 0 si el expediente no cuenta con el criterio a evaluar.